Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C159.
Когда не подходит: Возмещение должно быть ремонтом, первичное событие ещё не заявлено или выгодоприобретатель — другое лицо.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер полиса]; [марка, государственный номер]; [описание]; [дата события]; [дата заявления]; [номер страхового дела]; [дата, номер отказа]; [основание отказа]; [конкретное условие покрытия и доказательство]; [расчёт]; [сумма выплаченного]; [сумма]; [банковские реквизиты]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Страховщик КАСКО, направивший отказ.
Ст. 929 и 943 ГК РФ; ст. 16 № 123-ФЗ.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Это обычное письменное заявление: адресат рассматривает его и направляет мотивированный ответ за 30 календарных дней с получения по ст. 16 ч. 2 п. 2 № 123-ФЗ. Срок 15 рабочих дней относится к стандартной электронной форме при соблюдении условия о 180 днях и к этой бумажной форме не подставляется. Исковая давность по требованиям из имущественного страхования — два года: ст. 966 п. 1 ГК РФ; начало определяется по ст. 200.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
По денежному спору гражданина-потребителя до 500 000 руб. со страховщиком, входящим в систему, после заявления по ст. 16 № 123-ФЗ обращаются к финансовому уполномоченному; до суда этот порядок обязателен по ст. 25. Свыше указанной суммы компетенция и процедура проверяются отдельно.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Претензия страховщику о выплате по КАСКО
По полису [номер полиса] застрахован автомобиль [марка, государственный номер]. Событие [описание] от [дата события] заявлено [дата заявления], дело [номер страхового дела].
Отказ [дата, номер отказа] основан на [основание отказа]. Не согласен: [конкретное условие покрытия и доказательство]. По договору предусмотрена денежная выплата; расчёт с учётом покрытия, франшизы и лимита [расчёт]. Выплачено [сумма выплаченного] руб.
По статьям 929, 943 ГК РФ и статье 16 № 123-ФЗ прошу:
1. Выплатить остаток [сумма] руб. по [банковские реквизиты].
2. Направить мотивированный ответ с проверкой указанного основания отказа и расчёта.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
После ответа или истечения 30 календарных дней подайте обращение финансовому уполномоченному. Не заменяйте условия добровольного полиса едиными правилами расчёта ОСАГО.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.