Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C127.
Когда не подходит: Запрашиваются документы другого взрослого без его полномочий, требуется оригинал карты или срочная выдача в стационаре.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [серия, номер паспорта, кем и когда выдан]; [период лечения]; [точный перечень медицинских документов]; [период документов]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Медицинская организация, где оформлены документы пациента.
Ст. 22 ч. 4, 5 № 323-ФЗ; п. 2–5, 8–10, 13 Порядка № 789н: запрос и предоставление копий.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Запрос регистрируют в день поступления по п. 13 № 789н. Для выбранного амбулаторного варианта выдача не должна превышать срок ст. 12 № 59-ФЗ: 30 дней с регистрации; исключительное продление по ч. 2 требует уведомления. О неполных сведениях уведомляют в срок до 14 календарных дней с регистрации по п. 5 № 789н. Исковая давность на защиту личного неимущественного права не распространяется по ст. 208 ГК РФ; денежные требования имеют иной режим.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
Предварительная претензия для самого запроса копий законом не установлена. Для жалобы или иска о доступе к собственным документам финансовый уполномоченный не применяется.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Запрос о выдаче копий медицинских документов
Пациент: [ФИО], паспорт [серия, номер паспорта, кем и когда выдан].
Почтовый адрес ответа: [адрес]. Телефон: [телефон], e-mail: [электронная почта].
Я проходил амбулаторное обследование/лечение в вашей организации за период [период лечения]. На основании статьи 22 № 323-ФЗ и Порядка № 789н прошу:
1. Выдать в одном экземпляре на бумаге копии [точный перечень медицинских документов] за [период документов].
2. Сообщить дату готовности по [телефон]. Копии получу лично, предъявив документ личности.
Прошу удостоверить копии в порядке пункта 10 № 789н. Оригинал медицинской карты не запрашиваю.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Проверьте регистрацию и полноту запроса. При отказе сохраните его текст; жалобу в контролирующий орган готовят отдельно. Обычная электронная почта не всегда заменяет электронный запрос через предусмотренную систему.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.