Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C164.
Когда не подходит: Спор касается причинителя вреда, обязательного страхования работника или выплаты за смерть другому выгодоприобретателю.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер полиса]; [описание]; [дата события]; [дата заявления]; [номер страхового дела]; [дата, номер отказа]; [конкретное основание]; [пункт покрытия, медицинское подтверждение]; [страховая сумма]; [доля выплаты]; [сумма выплаченного]; [сумма]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Страховщик, отказавший в договорной личной выплате.
Ст. 934 и 943 ГК РФ; ст. 16 № 123-ФЗ.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Это обычное письменное заявление: адресат рассматривает его и направляет мотивированный ответ за 30 календарных дней с получения по ст. 16 ч. 2 п. 2 № 123-ФЗ. Срок 15 рабочих дней относится к стандартной электронной форме при соблюдении условия о 180 днях и к этой бумажной форме не подставляется. Общая исковая давность по имущественному потребительскому требованию — три года; начало определяется по ст. 200 ГК РФ. Гарантия, срок выполнения требования и исковая давность имеют разное назначение.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
По денежному спору гражданина-потребителя до 500 000 руб. со страховщиком, входящим в систему, после заявления по ст. 16 № 123-ФЗ обращаются к финансовому уполномоченному; до суда этот порядок обязателен по ст. 25. Свыше указанной суммы компетенция и процедура проверяются отдельно.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Претензия при отказе в выплате по страхованию жизни и здоровья
По полису [номер полиса] я застрахован и имею право на выплату. Травма [описание] от [дата события] заявлена [дата заявления]; дело [номер страхового дела].
Отказ [дата, номер отказа]: [конкретное основание]. Не согласен, поскольку [пункт покрытия, медицинское подтверждение]. Сумма по риску [страховая сумма] руб.; доля по таблице [доля выплаты]; прежняя выплата [сумма выплаченного] руб.
По статьям 934, 943 ГК РФ и статье 16 № 123-ФЗ прошу:
1. Выплатить [сумма] руб.: договорная сумма по риску × договорная доля − полученное по этому событию.
2. Направить мотивированный ответ по основанию отказа и приложенным медицинским документам.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Обратитесь к финансовому уполномоченному после ответа или истечения срока. Не применяйте отсутствие давности по вреду здоровью к обычному денежному спору из страхового договора.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.