Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C163.
Когда не подходит: Нужны выплаты наследникам умершего, обязательное социальное страхование или возмещение вреда от причинителя травмы.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер полиса]; [период страхования]; [дата события]; [описание травмы]; [медицинский документ]; [пункт полиса]; [позиция таблицы выплат]; [дата и способ уведомления]; [банковские реквизиты]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Страховщик по договору личного страхования.
Ст. 934 и 943 ГК РФ: страховая сумма и условия личного страхования.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Уведомление и пакет документов — по конкретному полису; срок выплаты также проверяется в договоре. Первоначальное заявление о событии или страховой выплате не является обращением, для которого установлен общий срок ответа 15 рабочих дней по ст. 6.2 № 4015-1: оно прямо исключено из этой процедуры. Срок выплаты и состав документов определяют по закону и конкретным условиям полиса. Общая давность договорного денежного требования — три года по ст. 196, 200 ГК РФ. Требование к страховщику не тождественно требованию к причинителю вреда здоровью.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
После отказа либо просрочки спор гражданина до 500 000 руб. со страховщиком в системе проходит ст. 16 № 123-ФЗ и финансового уполномоченного до суда.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление о страховой выплате по страхованию жизни и здоровья
По полису [номер полиса], период [период страхования], я застрахованный и выгодоприобретатель. [дата события] произошла травма [описание травмы], подтверждённая [медицинский документ].
Событие предусмотрено пунктом [пункт полиса] и позицией [позиция таблицы выплат]. Уведомление направлено [дата и способ уведомления].
По статьям 934 и 943 ГК РФ прошу:
1. Зарегистрировать страховое событие и сообщить номер дела.
2. Выплатить страховую сумму по [банковские реквизиты] согласно покрытию и таблице: страховая сумма по соответствующему риску × договорная доля выплаты, с учётом предусмотренных пределов.
3. Сообщить решение и конкретный перечень недостающих документов.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Сверяйте выплату с конкретным риском и таблицей. При отказе запросите его основание и перейдите к денежной претензии, сохранив сроки по договору.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.