Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C126.
Когда не подходит: Услуга уже оказана с недостатками, нужна компенсация вреда здоровью или спор касается денег ОМС.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер договора]; [дата договора]; [название услуги]; [дата записи]; [сумма]; [банковские реквизиты]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Клиника — получатель аванса и исполнитель.
П. 28 Правил № 659 и ст. 32 Закона № 2300-1: прекращение договора при отказе с фактическими расходами.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Отказ возможен после заключения договора; для этой формы — до начала услуги. Ст. 32 и п. 28 Правил № 659 не устанавливают универсальный десятидневный срок возврата при добровольном отказе; проверьте согласованный порядок расчётов. Общая исковая давность по имущественному потребительскому требованию — три года; начало определяется по ст. 200 ГК РФ. Гарантия, срок выполнения требования и исковая давность имеют разное назначение.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
Для этого обычного потребительского требования специальный обязательный досудебный порядок законом не установлен. Предъявление конкретного требования и передача товара, когда она необходима, подтверждают начало обязанности и её срока; условие магазина не может само установить обязательную претензионную процедуру: ст. 16 п. 2 подп. 11 Закона № 2300-1.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление о возврате денег за неоказанные медицинские услуги
По договору [номер договора] от [дата договора] оплачена услуга [название услуги], назначенная на [дата записи]. Аванс [сумма] руб. Услуга не начата.
На основании статьи 32 Закона № 2300-1 и пункта 28 Правил № 659 отказываюсь от этой услуги. Прошу:
1. Отменить запись и прекратить исполнение в указанной части.
2. Вернуть аванс за вычетом фактически понесённых расходов, связанных с исполнением моего договора, по [банковские реквизиты]. Расчёт: аванс − документально подтверждённые расходы.
3. При удержании представить расчёт, документы о расходах и их связи с договором.
Заранее установленный штраф за сам отказ вместо фактических расходов не принимаю.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Сохраните дату получения отказа и состояние услуги на эту дату. Проверяйте каждое удержание; фиксированный процент без расходов сам по себе не подтверждает законность удержанной суммы.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.