Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C182.
Когда не подходит: Вы сами третье лицо и отзываете собственное согласие; прекращаете все способы общения с должником либо действуете в предпринимательском споре.
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер договора]; [дата договора]; [дата согласия, реквизиты документа]; [ФИО третьего лица]; [контакт третьего лица]; [адрес ответа]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Кредитор или представитель кредитора, которому вы дали это согласие.
Ст. 4 ч. 4–7 Закона от 03.07.2016 № 230-ФЗ.
Уполномоченному лицу адресата: здесь выбран способ — заказное письмо по подтверждённому адресу. Сохраните текст, почтовые документы и доставку. Это частное уведомление, судебная подсудность не применяется.
Согласие можно отозвать в любое время. Адресат обязан прекратить соответствующее взаимодействие не позднее трёх рабочих дней после дня получения уведомления: ч. 7 ст. 4. Отдельного общего срока ответа нет; гражданская давность не ограничивает право отзыва.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
Дополнительная претензия или финансовый уполномоченный перед отзывом не требуются. Используйте надлежащий способ по ч. 4 ст. 4 № 230-ФЗ.
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление об отзыве согласия на взаимодействие с третьими лицами по долгу
По договору [номер договора] от [дата договора] ранее предоставлено согласие [дата согласия, реквизиты документа] на направленное на возврат просроченной задолженности взаимодействие с [ФИО третьего лица], контакт [контакт третьего лица].
На основании части 7 статьи 4 № 230-ФЗ отзываю указанное согласие с получения этого уведомления. Уведомление направляется заказным письмом.
Прошу:
1. Прекратить соответствующие взаимодействия с указанным третьим лицом не позднее трёх рабочих дней после дня получения уведомления.
2. Зафиксировать отзыв в учётных сведениях и довести его до работников, ведущих взыскание.
3. Сообщить о выполнении по [адрес ответа].
Отзыв относится к согласованным ранее контактам с названным третьим лицом и не является признанием указанного адресатом размера долга.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Если после установленного срока контакты продолжились, сохраните сведения о каждом событии и подайте жалобу в ФССП. Само отсутствие ответа ещё не доказывает продолжение контактов.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.