Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон B243.
Когда подходит
- Уже издан конкретный приказ о дисциплинарном взыскании.
- Работник присутствует и приказ ему действительно предъявлен.
- Он отказывается ознакомиться под подпись.
- Составители могут описать фактическую попытку ознакомления.
Когда не подходит: Сотрудник отсутствует, приказ не предъявлялся, речь о переводе или увольнении на ином основании либо отказ придумывают для исправления нарушенной процедуры.
Что вписать
[наименование]; [ИНН]; [адрес]; [ФИО]; [должность]; [полномочия]; [телефон]; [дата, время, место]; [ФИО работника]; [номер и дата]; [точное взыскание и событие]; [ФИО и должности составителей]; [как предъявлен]; [точное действие или дословно короткие реально произнесённые слова]; [фактические обстоятельства]; [фактическое предложение и результат вручения]; [ФИО и подпись каждого]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Куда и в какой срок подать
Работодателю; фактические составители подтверждают обстоятельства предъявления работнику.
Ст. 193 ч. 6 ТК РФ.
В кадровые материалы частного работодателя. Это акт по ч. 6 ст. 193 ТК РФ, а не самостоятельное основание увольнения и не судебное заявление.
Приказ объявляют под подпись в течение трёх рабочих дней со дня издания, не считая времени отсутствия работника. При отказе составляют акт; он не исправляет пропуск срока или незаконность приказа. Сам акт не требует ответа в отдельный срок. Для обжалования обычного взыскания работником — три месяца с осведомлённости о нарушении по ст. 392; взыскание-увольнение и его месячный срок этой формой не оцениваются.
За это внесудебное обращение или кадровый документ пошлина не установлена: ст. 333.16 НК РФ. Расходы на последующий судебный спор и льготы определяют по самостоятельному предмету обращения.
Предшествующую процедуру объяснения и взыскания проверяют отдельно. Этот акт подтверждает только конкретный отказ при реальном предъявлении.
Текст шаблона
Работодатель: [наименование]; ИНН [ИНН]; [адрес]
Составитель: [ФИО]; [должность]; [полномочия]
Контакт: [телефон]
Акт отказа работника ознакомиться с конкретным приказом
[дата, время, место] работнику [ФИО работника], [должность], в его присутствии предъявлен приказ о дисциплинарном взыскании [номер и дата], содержание [точное взыскание и событие].
Мы, [ФИО и должности составителей], лично наблюдали:
1. Работнику предоставлен текст приказа [как предъявлен], предложено ознакомиться и расписаться.
2. Он отказался [точное действие или дословно короткие реально произнесённые слова]; времени на ознакомление [фактические обстоятельства].
3. Копия приказа [фактическое предложение и результат вручения]. Отсутствие сотрудника или непредъявление приказа как отказ не обозначаются.
По части 6 статьи 193 ТК РФ фиксируем отказ ознакомиться под подпись. Акт не подтверждает законность самого взыскания и не подменяет доказательства проступка.
Подписи всех фактических составителей: [ФИО и подпись каждого].
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Что приложить
- Копия реально предъявленного приказа.
- Расчёт трёх рабочих дней с учётом отсутствия.
- Материалы фактической попытки предъявления.
Что делать, если не ответили
Храните акт с приказом и подтверждениями процедуры. При возражениях работника проверяют весь порядок взыскания; подпись составителя не устраняет ранее допущенное нарушение.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.
Источники
- ТК РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ; ст. 193 ч. 1–7; редакция 25.05.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ТК РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ; ст. 14 ч. 1–4; редакция 25.05.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ТК РФ от 30.12.2001 № 197-ФЗ; ст. 392 ч. 1–4; редакция 25.05.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- НК РФ, часть вторая, от 05.08.2000 № 117-ФЗ; ст. 333.16 п. 1; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.10.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы