Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C163.
Когда подходит
- Вы застрахованы и указаны получателем выплаты.
- Травма входит в перечень событий полиса.
- Есть медицинское подтверждение события и его даты.
Когда не подходит: Нужны выплаты наследникам умершего, обязательное социальное страхование или возмещение вреда от причинителя травмы.
Что вписать
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер полиса]; [период страхования]; [дата события]; [описание травмы]; [медицинский документ]; [пункт полиса]; [позиция таблицы выплат]; [дата и способ уведомления]; [банковские реквизиты]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Куда и в какой срок подать
Страховщик по договору личного страхования.
Ст. 934 и 943 ГК РФ: страховая сумма и условия личного страхования.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Уведомление и пакет документов — по конкретному полису; срок выплаты также проверяется в договоре. Первоначальное заявление о событии или страховой выплате не является обращением, для которого установлен общий срок ответа 15 рабочих дней по ст. 6.2 № 4015-1: оно прямо исключено из этой процедуры. Срок выплаты и состав документов определяют по закону и конкретным условиям полиса. Общая давность договорного денежного требования — три года по ст. 196, 200 ГК РФ. Требование к страховщику не тождественно требованию к причинителю вреда здоровью.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
После отказа либо просрочки спор гражданина до 500 000 руб. со страховщиком в системе проходит ст. 16 № 123-ФЗ и финансового уполномоченного до суда.
Текст шаблона
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление о страховой выплате по страхованию жизни и здоровья
По полису [номер полиса], период [период страхования], я застрахованный и выгодоприобретатель. [дата события] произошла травма [описание травмы], подтверждённая [медицинский документ].
Событие предусмотрено пунктом [пункт полиса] и позицией [позиция таблицы выплат]. Уведомление направлено [дата и способ уведомления].
По статьям 934 и 943 ГК РФ прошу:
1. Зарегистрировать страховое событие и сообщить номер дела.
2. Выплатить страховую сумму по [банковские реквизиты] согласно покрытию и таблице: страховая сумма по соответствующему риску × договорная доля выплаты, с учётом предусмотренных пределов.
3. Сообщить решение и конкретный перечень недостающих документов.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Что приложить
- Полис, правила и соответствующая таблица выплат.
- Медицинские документы о травме и дате.
- Документы уведомления и подтверждение выгодоприобретения.
Что делать, если не ответили
Сверяйте выплату с конкретным риском и таблицей. При отказе запросите его основание и перейдите к денежной претензии, сохранив сроки по договору.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.
Источники
- ГК РФ, часть вторая, от 26.01.1996 № 14-ФЗ; ст. 934 п. 1, 2; редакция 24.06.2025; изменения от 09.06.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть вторая, от 26.01.1996 № 14-ФЗ; ст. 943 п. 1–4; редакция 24.06.2025; изменения от 09.06.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; ст. 6.2 п. 1–7; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.09.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 15 ч. 1–4; редакция 28.12.2025. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 16 ч. 1, 1.1, 2, 4–6; редакция 28.12.2025. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 25 ч. 1–4; редакция 28.12.2025. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 196 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 200 п. 1, 2; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 165.1 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- НК РФ, часть вторая, от 05.08.2000 № 117-ФЗ; ст. 333.16 п. 1; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.10.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы