Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C126.
Когда подходит
- Платная услуга заранее оплачена клинике.
- Оказание выбранной услуги ещё не началось.
- Вы отказываетесь по своей инициативе и готовы учитывать доказанные расходы именно по договору.
Когда не подходит: Услуга уже оказана с недостатками, нужна компенсация вреда здоровью или спор касается денег ОМС.
Что вписать
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер договора]; [дата договора]; [название услуги]; [дата записи]; [сумма]; [банковские реквизиты]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Куда и в какой срок подать
Клиника — получатель аванса и исполнитель.
П. 28 Правил № 659 и ст. 32 Закона № 2300-1: прекращение договора при отказе с фактическими расходами.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Отказ возможен после заключения договора; для этой формы — до начала услуги. Ст. 32 и п. 28 Правил № 659 не устанавливают универсальный десятидневный срок возврата при добровольном отказе; проверьте согласованный порядок расчётов. Общая исковая давность по имущественному потребительскому требованию — три года; начало определяется по ст. 200 ГК РФ. Гарантия, срок выполнения требования и исковая давность имеют разное назначение.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
Для этого обычного потребительского требования специальный обязательный досудебный порядок законом не установлен. Предъявление конкретного требования и передача товара, когда она необходима, подтверждают начало обязанности и её срока; условие магазина не может само установить обязательную претензионную процедуру: ст. 16 п. 2 подп. 11 Закона № 2300-1.
Текст шаблона
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление о возврате денег за неоказанные медицинские услуги
По договору [номер договора] от [дата договора] оплачена услуга [название услуги], назначенная на [дата записи]. Аванс [сумма] руб. Услуга не начата.
На основании статьи 32 Закона № 2300-1 и пункта 28 Правил № 659 отказываюсь от этой услуги. Прошу:
1. Отменить запись и прекратить исполнение в указанной части.
2. Вернуть аванс за вычетом фактически понесённых расходов, связанных с исполнением моего договора, по [банковские реквизиты]. Расчёт: аванс − документально подтверждённые расходы.
3. При удержании представить расчёт, документы о расходах и их связи с договором.
Заранее установленный штраф за сам отказ вместо фактических расходов не принимаю.
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Что приложить
- Договор/документ покупки и платёжные подтверждения.
- Материалы, прямо подтверждающие указанное нарушение.
- Переписка и подтверждение доставки требования.
Что делать, если не ответили
Сохраните дату получения отказа и состояние услуги на эту дату. Проверяйте каждое удержание; фиксированный процент без расходов сам по себе не подтверждает законность удержанной суммы.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.
Источники
- Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; ст. 32; редакция 28.12.2025; изменения 17.02.2026; вступившие в силу изменения — 01.10.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; ст. 16 п. 2 подп. 5, 6, 11; п. 3, 3.1; редакция 28.12.2025; изменения от 17.02.2026; действует с 01.10.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Постановление Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; п. 25, 28; редакция 30.05.2026; действует с 01.09.2026 до 01.09.2031. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Постановление Правительства РФ от 30.05.2026 № 659 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; п. 2 постановления; редакция 30.05.2026; действует с 01.09.2026 до 01.09.2031. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть вторая, от 26.01.1996 № 14-ФЗ; ст. 782 п. 1, 2; редакция 24.06.2025; изменения 09.06.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 196 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 200 п. 1, 2; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 165.1 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- НК РФ, часть вторая, от 05.08.2000 № 117-ФЗ; ст. 333.16 п. 1; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.10.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы