Автор: юрист А. В. Лебедев. Шаблон C168.
Когда подходит
- Личный полис заключён с российским страховщиком по российскому праву.
- Медицинское событие произошло в застрахованной поездке.
- Вы получатель выплаты и сохранили документы лечения и расходов.
Когда не подходит: Договор заключён с иностранным страховщиком, требуется компенсация отмены поездки или расход не входит в медицинское покрытие.
Что вписать
[наименование адресата]; [адрес адресата]; [ФИО]; [адрес]; [телефон]; [электронная почта]; [номер полиса]; [страна, период поездки]; [пункт полиса]; [дата события]; [медицинское событие]; [медицинская организация, дата помощи]; [дата и способ уведомления]; [реквизиты согласования]; [перечень, суммы и валюты]; [банковские реквизиты]; [адрес ответа]; [перечень приложений]; [дата]; [подпись]
Куда и в какой срок подать
Российский страховщик по полису; ассистансу сообщают по предусмотренному полисом каналу.
Ст. 934 и 943 ГК РФ и конкретные условия медицинского риска.
Адресату, указанному в договоре или документе покупки, по подтверждённому адресу. Передайте с отметкой о получении либо направьте способом, который подтверждает содержание и доставку. Само письмо не подают в суд, судебная подсудность к нему не применяется.
Уведомление ассистанса/страховщика, согласование помощи и документы — по конкретному полису; сроки нельзя заменять общим числом дней. Первоначальное заявление о событии или страховой выплате не является обращением, для которого установлен общий срок ответа 15 рабочих дней по ст. 6.2 № 4015-1: оно прямо исключено из этой процедуры. Срок выплаты и состав документов определяют по закону и конкретным условиям полиса. Общая исковая давность по имущественному потребительскому требованию — три года; начало определяется по ст. 200 ГК РФ. Гарантия, срок выполнения требования и исковая давность имеют разное назначение.
За составление и направление этого документа государственная пошлина не взимается: ст. 333.16 НК РФ. Пошлину и льготы для будущего судебного обращения определяют отдельно.
После отказа или просрочки договорной выплаты до 500 000 руб. — претензия и финансовый уполномоченный по ст. 15, 16, 25 № 123-ФЗ.
Текст шаблона
Кому: [наименование адресата]; адрес: [адрес адресата]
От: [ФИО]; адрес: [адрес]
Телефон: [телефон]; e-mail: [электронная почта]
Заявление о выплате по страхованию выезжающих за рубеж
Полис [номер полиса], поездка [страна, период поездки], риск [пункт полиса]. Я застрахован и имею право на выплату.
[дата события] возникло [медицинское событие]. Помощь оказана [медицинская организация, дата помощи]. Ассистанс уведомлён [дата и способ уведомления], согласование [реквизиты согласования]. Расходы [перечень, суммы и валюты] подтверждены документами.
По статьям 934 и 943 ГК РФ прошу:
1. Зарегистрировать событие и сообщить номер дела.
2. Выплатить покрываемые расходы по [банковские реквизиты], применив предусмотренный полисом порядок валютного расчёта, франшизу и лимит.
3. Сообщить расчёт и решение по [адрес ответа].
Приложения: [перечень приложений].
[дата] [подпись] [ФИО]
Что приложить
- Полис, условия покрытия и сведения о поездке.
- Медицинские документы и документы расходов.
- Переписка и согласование помощи с ассистансом.
- Перевод документов, если он требуется по действительным условиям.
Что делать, если не ответили
При отказе запросите конкретное условие покрытия и составьте денежную претензию. Не переносите российские процессуальные сроки на спор с иностранным страховщиком.
Актуально на 09.10.2026. Шаблон не заменяет консультацию.
Источники
- ГК РФ, часть вторая, от 26.01.1996 № 14-ФЗ; ст. 934 п. 1, 2; редакция 24.06.2025; изменения от 09.06.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть вторая, от 26.01.1996 № 14-ФЗ; ст. 943 п. 1–4; редакция 24.06.2025; изменения от 09.06.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»; ст. 6.2 п. 1–7; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.09.2026. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 15 ч. 1–4; редакция 28.12.2025. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 16 ч. 1, 1.1, 2, 4–6; редакция 28.12.2025. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- Федеральный закон от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»; ст. 25 ч. 1–4; редакция 28.12.2025. видел сам, 09.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 196 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 200 п. 1, 2; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- ГК РФ, часть первая, от 30.11.1994 № 51-ФЗ; ст. 165.1 п. 1; редакция 10.06.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы
- НК РФ, часть вторая, от 05.08.2000 № 117-ФЗ; ст. 333.16 п. 1; редакция 04.08.2026; вступившие в силу изменения — 01.10.2026. видел сам, 08.10.2026. Текст нормы